Souscription auto | AssurSuite

Automobile
Contrat
Prime
Résumé

Informations sur le véhicule

Etape 1 - 4

Type *

Marque du véhicule *

Modèle du véhicule *

Date de mise en circulation *

Nombre d'années *

Numéro d'immatriculation *

Energie *

Puissance fiscale *

Nombre de place *

Fichiers à joindre

Veuillez respect les formats de fichiers acceptés (.jpeg, .jpg, .png, .pdf)

Joindre la carte grise (*)

Informations sur le contrat

Etape 2 - 4

Durée du contrat *

Date d'éffet *

Date d'échéance *

Cartes brune *

Information sur l'assuré/conducteur

Genre *

Nom *

Prénoms *

E-mail *

Tél. mobile * (221)

Tél. mobile 2 (221)

Adresse

Certifications

Il vous sera impossible de passer à la prochaine étape sans certifier les informations ci-dessous.

Je certifie sur l'honneur que les informations et caractéristiques du véhicule sont exactes.

Je certifie également qu'il s'agit bien d'un véhicule particulier.

Je certifie que je suis conscient qu'en cas de fausses déclarations je m'expose à d'éventuelles poursuites et sanctions et que le sinistre pourrait ne pas être couvert.

Décomposition de la prime

Etape 3 - 4

Prime Nette

Coût de police

FGA

Taxes

Prime TTC

Carte Brune

Frais de dossier

Montant à payer en XOF

Résumé de vos détails

Etape 4 - 4

Pack

Automobile

Type :

Numéro d'immatriculation :

Marque du véhicule :

Energie :

Modèle du véhicule :

Puissance fiscale :

Date de mise en circulation :

Nombre de place :

Contrat

Durée :

Date d'éffet :

Date d'échéance :

Cartes brune :

Assuré

Genre :

Nom complet :

E-mail :

Tél. mobile :

Adresse :

Tarif

Montant à payer en XOF :

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Pack Teral AMSA